Coperture Assicurative in forma diretta

Tipologie di polizza

Se la vostra polizza è stipulata con una delle compagnie presenti nell’elenco delle assicurazioni convenzionate in forma diretta, potrete usufruire dei servizi della Clinica senza alcuna anticipazione di costi.
Per verificare correttamente la possibilità di indennizzo delle cure de parte della vostra assicurazione, raccomandiamo di avere alcune semplici attenzioni qui brevemente riassunte:

• Particolari polizze possono prevedere franchigie di importo variabile e non includono talvolta alcuni servizi extra (ad esempio il vitto straordinario per l’accompagnatore).
• Analogamente, alcune polizze prevedono la copertura di prestazioni solo in forma ambulatoriale, o solo in regime di ricovero o day hospital (escludendo ad esempio gli esami pre-ricovero eseguiti ambulatorialmente).
• È importante inoltre informarsi sull’esistenza di eventuali massimali di importo, che, se già raggiunti, possono annullare parzialmente o totalmente la possibilità di indennizzo.
• Particolare attenzione deve essere rivolta alla verifica delle patologie coperte dalla polizza, specialmente se pregresse e dichiarate, o considerate congenite. Le date di insorgenza delle patologie possono essere oggetto di contestazione da parte delle assicurazioni, limitando o non concedendo le relative autorizzazioni alle cure richieste.

Contattare la compagnia per l’autorizzazione

Per i motivi sopra elencati è molto importante conoscere esattamente le condizioni specifiche della vostra polizza assicurativa o della copertura prevista dal fondo di assistenza con cui siete convenzionati.

Per conoscere esattamente le caratteristiche di copertura della vostra polizza è necessario contattare la Centrale Operativa della compagnia, o eventualmente il vostro Agente, per evitare, all’atto del ricovero, la negazione dell’autorizzazione necessaria per le cure programmate.

Di norma, è necessario richiedere l’autorizzazione almeno 5 giorni lavorativi prima della data di ricovero o prestazione prevista.
In questo primo contatto vi saranno richiesti gli estremi della polizza, gli estremi dell’equipe medica e della struttura di cui intendete avvalervi, le certificazioni mediche, la diagnosi e la descrizione della patologia per la quale viene richiesta la prestazione.

L’ufficio convenzioni della Clinica (informazioni e contatti) è comunque disposizione per supporto all’invio della documentazione richiesta.

Assicurazioni con medici ospedalieri

Il nuovo contratto (maggio 2013) che regolamenta l’attività libero-professionale dei medici ospedalieri nelle strutture private non convenzionate ha stabilito che le assicurazioni siano completamente riconosciute per i ricoveri dei pazienti in regime intramurario.

Pertanto, anche se il ricovero risulta in questi casi formalmente effettuato dall’ospedale a cui il medico appartiene, la copertura assicurativa (generalmente non valida per le strutture pubbliche) viene ritenuta valida, ed il paziente è completamente indennizzato come in una normale condizione di ricovero.

Resta comunque indispensabile che il medico scelto risulti convenzionato con l’assicurazione operante nel rimborso.
Ciò vale anche per prestazioni ambulatoriali o day hospital.

È necessario consultare comunque sempre il medico curante per tutti i dettagli.

Convenzionamento del medico curante scelto

Per poter usufruire dei benefici di copertura diretta totale, il medico curante e/o l’equipe chirurgica deve essere indicata nell’elenco dei medici convenzionati con la compagnia.

Nel caso in cui il medico curante non sia preventivamente convenzionato, e necessario informarsi presso la propria compagnia sulla possibilità o meno di ottenere comunque l’autorizzazione, e con quale modalità di liquidazione delle prestazioni (sinistri).

Alcune polizze prevedono, con preavviso, anche un rimborso in forma mista, con copertura diretta degli onorari della casa di cura ed indiretta degli onorari dell’equipe medica.

E possibile anche, per alcune assicurazioni, stipulare una convenzione temporanea valida per il singolo ricovero a condizione che il medico curante accetti le condizioni economiche prevista dalla compagnia.

Anche in questo caso, le suddette condizioni devono essere verificate preso il vostro agente o la centrale operativa, poichè esiste ampia discrezionalità da parte delle compagnie sull’accettazione o meno di queste modalità.

Ricoveri in urgenza

In condizioni di ricovero urgente, le assicurazioni generalmente non gestiscono la procedura autorizzativa.

In alcuni casi si riservano di dare autorizzazione posticipate, salvo ulteriori verifiche. Qualora, a seguito di dette verifiche risultasse una mancata copertura, il ricovero sarà a carico del paziente.

Per evitare comunque questo disguido, si raccomanda di richiedere tempestivamente l’autorizzazione almeno 5 giorni prima della data prevista del ricovero, sollecitando le risposte che dovranno pervenire alla clinica sempre prima dal ricovero, o dell’ eventuale intervento chirurgico.

Se per inderogabili ragioni sanitarie un tempestivo intervento non dovesse essere seguito da regolare autorizzazione, il ricovero sarà a carico del paziente o, se previsto, in forma indiretta.

Ricoveri per accertamenti

In caso di ricoveri per accertamenti clinici, siano essi finalizzati ad un successivo ricovero per intervento, o solo di natura medica, le assicurazioni richiedono certificati medici che giustifichino il ricorso al ricovero, al fine di rilasciarne l’autorizzazione.

È necessario in questi casi richiedere detti certificati al proprio medico curante e/o agli specialisti contattati, per motivare clinicamente la necessita del ricovero: in assenza potrebbero nascere ritardi o negazioni dell’autorizzazione.

Prolungamento degenza

Può accadere che il decorso del ricovero richieda un maggior numero di giorni di degenza rispetto a quelli previsti dall’autorizzazione. In tal caso il vostro medico curante dovrà sempre certificare la motivazione del prolungamento della degenza come necessario al fine del completo iter terapeutico.

L’ ufficio convenzioni della clinica provvederà ad inoltrare richiesta di prolungamento degenza. La permanenza in Clinica oltre i giorni autorizzati senza giustificazione medica, può non essere rimborsata dall’assicurazione. In tal caso gli oneri saranno a carico del paziente.

Malattie e cure speciali

Per alcune patologie e/o tecniche chirurgiche, il vostro medico curante, unitamente al supporto della Clinica, si può avvalere di metodi, (particolari attrezzature) o materiali speciali, molto spesso all’avanguardia del punto di vista della qualità dell’intervento (maggiore rapidità, minor invasività, riduzione della probabilità di complicazioni o di assistenza post chirurgica).

L’utilizzo di tali procedure o attrezzature, in generale di maggior costo, può essere talvolta contestato dalle assicurazioni che non ne contemplano l’uso nei loro criteri standard.
Anche in questo caso, per evitare conseguenze economiche successive, è opportuno informarsi anticipatamente dal proprio medico e dalla propria assicurazione, con il supporto del centro informazioni della Clinica, sulle modalità di intervento previste, e sulla loro eventuale esclusione dalle garanzie di polizza.

Oggetto delle cure

Qualora si evidenziasse, durante la degenza e/o l’intervento chirurgico, una ulteriore patologia non prevista nell’iter di ricovero, è necessario richiedere una ulteriore autorizzazione clinicamente motivata da un certificato del proprio medico, che ne attesti la necessità di cura immediata e contestuale: infatti le spese presentate a rimborso per prestazioni differenti da quella autorizzate, generalmente non vengono coperte.

Guida all’assicurato

In tutti i casi consultate la Guida all’assicurato per l’attivazione del rimborso diretto edita dall’ANIA-AIOP e la sezione del sito prenotare con l’assicurazione.
L’ufficio convenzioni della clinica è comunque a vostra disposizione per qualunque chiarimento.